Los factores para valorar la marcha del tratamiento para la diabetes son múltiples, complejos y se complementan entre sí. Los más simples y a la par los más valiosos, al alcance del médico práctico, son los siguientes:
- Los que derivan del interrogatorio y del examen somático del enfermo; fundamentalmente, los brindados por:
- La evolución del peso.
- El estado cardiovasculorrenal.
- Los que resultan de las investigaciones de laboratorio; esencialmente, de los análisis de (Mina y de sangre).
Factores para valorar la marcha del tratamiento para la diabetes:
Orina. Valorizar:
- La cantidad eliminada en 24 horas y el ritmo de su eliminación.
- La demanda real (o sea corregida con respecto a la elevación artificial dada por la glucosa y la albúmina).
- La existencia o carencia de glucosuria y acetonuria.
- La presencia o ausencia de albúmina, cilindros y pus.
- La excreción de urea (a los efectos de evaluar el balance nitrogenado).
Sangre. Valorizar:
- Las cifras de la glucosa en ayunas y posprandial, y eventualmente la curva dada por su determinación seriada en el curso del día (perfil glucémico):
- En el normal los ascensos glucémicos posprandiales no cubren en conjunto más de 12 horas y nunca alcanzan al umbral renal.
- En el diabético leve la hiperglucemia dura dos tercios del día (16 horas)» alcanza el umbral renal después de las comidas y provoca ligeros «escapes» posprandiales de glucosa por la orina.
- En el diabético moderado las hiperglucemias anormales suman 20 horas (83 por ciento), esencialmente las del período de vigilia y y provocan permanente glucosuria diurna, pero durante las horas de la noche.
- Los diabéticos graves viven permanentemente en hiperglucemia y acusan una pérdida de glucosa por orina:
- El estado de las proteínas sanguíneas (proteinemia).
- Los valores de la colesterolemia, lipoproteínas y ácidos grasos libres.
- Las cifras correspondientes a la uremia o al nitrógeno no proteico, o a la creatinina.
- Los que ofrece el tratamiento en sí mismo, en relación con el momento de su iniciación, con su prescripción y su cumplimiento.
Grados de control de la diabetes: Sobre este particular se plantean dos problemas:
¿Qué se entiende por grado de control satisfactorio? ¿Es deseable o necesario, para todos los casos, evitar la hiperglucemia y glucosuria?
Con respecto a estos problemas los diabetólogos se han agrupado en posiciones diferentes. Un primer grupo es el constituido por los que buscan constantemente mantener a sus enfermos en normoglucemias y libres de toda manifestación de enfermedad, cualesquiera sean los esfuerzos terapéuticos que deba realizar el médico, y aun a costa de la vida normal para su enfermo.
En posición completamente opuesta se encuentran los que se conforman con que sus enfermos vivan sin gran poliuria, pérdida de peso y sin cetosis, cualquiera sea la glucosuria y glucemia que presenten. Piensan que es suficiente dar a estos enfermos una dosis básica de una de las insulinas de depósito, permitiéndoles una dieta libre y a su voluntad, siempre que se cumplan los postulados antedichos.
Queda un tercer grupo, que permite ante el caso difícil cierta liberalidad, sin llegar nunca a la exageración en uno u otro sentido. Creemos que no hay razón plausible para quedarse en terapéutica en mitad del camino siempre que sea posible mejorar esa situación, tolerando sólo discretas hiperglucemias durante el día como un mal menor que traduce la imperfección de nuestros medios actuales, y no como una solución cómoda, ideal o definitiva.
La obtención de un perfecto control de la glucosuria e hiperglucemia y la completa normalización del peso corporal es deseable en las siguientes circunstancias:
- Cuando se está en presencia de una diabetes de reciente aparición.
- En la iniciación del tratamiento de la diabetes infanto-juvenil (con la esperanza de favorecer la regeneración insular).
- En los casos de diabéticos obesos: no por temor a un daño inmediato, pero en el afán de obtener una remisión completa mediante la pérdida de peso.
Puede tolerarse, desde el punto de vista fisiológico, un control que se aleje algo del considerado ideal en las situaciones que siguen: 1) cuando la inestabilidad de la glucemia plantea el riesgo de ocasionar reacciones hiperglucémicas serias; 2) cuando luego de un año de afanoso esfuerzo, se considera imposible la obtención de aglucosuria permanente, y 3) en algunos casos de diabetes en el anciano.
Del ordenamiento y valorización de los diferentes elementos de juicio que se presentan resumidos en el cuadro 3 se puede deducir la calificación que corresponde a cada enfermo en particular.