Concepto de ciática y clasificación.
Con la palabra ciática incluimos cuantos dolores siguen el trayecto del nervio ciático. De este modo la palabra ciática se hace sinónima de neuralgia del nervio ciático.
Una clasificación provisional de las ciáticas podría ser ‘a siguiente:
- Ciática radicular. Es aquella en que la causa se localiza en la raíz misma del nervio ciático. Con frecuencia se debe a afecciones de la columna vertebral.
- Ciática troncular, que asienta en el trayecto del nervio ciático y que es provocada por una inflamación del mismo; por ello también se la denomina neuritis ciática.
- Dolor ciático reflejo. Se trata de ciáticas en que la afección del nervio es consecuencia de inflamaciones de las estructuras inervadas por él mismo o por el plexo ciático.
- Ciática por compresión. Como consecuencia de tumores o por la cabeza del feto durante la gestación pueden producirse compresiones del nervio ciático.
- Ciática de origen discal. Los discos que separan las vértebras pueden sufrir hernias del núcleo, que poseen en su centro —llamado núcleo pulposo—, el cual puede comprimir las raíces del nervio ciático.
Describiremos las dos formas más características de la clasificación expuesta.
Ciática neuritica.
Se trata de la inflamación del nervio ciático, siendo causas predisponentes: la fatiga, los esfuerzos —especialmente los esfuerzos de la región lumbar— y los traumatismos.
Indudablemente la inflamación del ciático que no se deba a una lesión objetiva que la justifique, en la mavoría de los casos se considerará una ciática reumática. No obstante, a medida que se conocen mejor los datos de exploración y las causas reales que motivan la ciática, va disminuyendo el terreno de la que antes se diagnosticaba como ciática reumática.
Por consiguiente, en la mayoría de los casos las ciáticas neuríticas del nervio estarían vinculadas a sobreesfuerzos, a micro- traumatismos de origen profesional, causados por ellos mismos o como consecuencia de alteraciones morfológicas de la columna vertebral en su zona lumbar. Estas deformaciones serían las que podrían provocar pinzamientos del nervio ciático e inflamación subsiguiente.
El diagnóstico de ciática es fácil. Se trata de un dolor localizado en una de las extremidades inferiores y excepcionalmente en ambas. Comienza de modo gradual y progresivo. Va aumentando de intensidad hasta llegar a ser constante, aunque a veces con intermitentes incrementos. Se trata de una dolencia que se acentúa por la noche, al andar o al realizar movimientos violentos. A menudo el dolor se localiza en la distribución más alta del nervio ciático, en la parte externa del muslo. Otras llega incluso a irradiar hasta la pierna y el pie del mismo lado.
El facultativo explora la afectación del nervio ciático del enfermo mediante una maniobra muy característica: el llamado «signo de Lassegue», que consiste en la provocación de dolor al estirar el nervio mediante elevación de toda la extremidad inferior manteniendo la rodilla extendida.
La presión efectuada por el médico con los dedos a lo largo del trayecto del nervio ciático provoca dolores vivos que recuerdan los que tiene el paciente durante las fases agudas de su dolencia.
Pronóstico.
Muchos casos se recuperan manteniendo al enfermo con reposo absoluto en cama de cuatro a ocho semanas. En algunos pacientes la dolencia se convierte en crónica, aumentando el malestar durante el invierno. El pronóstico es mejor cuando se trata de formas agudas, en las cuales el tratamiento empieza inmediatamente, ya que lo acentuado de los dolores motiva que el médico sea consultado inmediatamente.
Diagnostico diferencial.
Ante un cuadro clínico como el descrito, el médico deberá pensar en una serie de procesos que pueden determinar dolores parecidos, y que se presentan:
- En las deformaciones artrósicas de la cadera se podrá demostrar que el dolor se manifiesta al efectuar rotaciones del muslo o al comprimir el trocánter. El dolor irradiado no suele (como en el caso típico de ciática neurítica) irradiarse por la parte externa del muslo, sino por la parte anterior del mismo. Tampoco al comprimir las zonas características de distribución del nervio ciático (en el caso de artrosis de cadera) se provoca dolor.
- En las inflamaciones de las articulaciones sacro-ilíacas el dolor en el tronco del nervio ciático no se produce. La radiografía puede aclarar la presencia de alteraciones en la articulación sacro-ilíaca. La compresión transversal de la pelvis refleja dolor en el caso de sacroileitis.
- En las afecciones de columna vertebral las radiografías demuestran las alteraciones correspondientes: «mal de Pott» con deformaciones de los cuerpos vertebrales.
- Pensaremos también en la «claudicación intermitente», afección circulatoria de las extremidades, que puede dar síntomas parecidos. Se diferencia porque el dolor aparece solamente después del esfuerzo, y tampoco sigue el territorio del nervio ciático.
- Los tumores de la pHvis o las distintas enfermedades que pueden localizarse en la pelvis y dar luqar a dolores parecidos en ambas extremidades determinarán: atrofia de los músculos, ausencia de reflejo rotuliano y falta de dolor a la compresión del nervio ciático.
Tratamiento.
Se tratarán las afecciones que puedan demostrarse, especialmente eliminación de los focos infecciosos: caries dentarias, anginas. Se combatirá el estreñimiento. El reposo en cama será mantenido. Al principio el paciente descansará durante unas tres semanas, manteniendo sus extremidades elevadas sobre un plano inclinado. Aplicación de calor en todas sus formas en el trayecto del nervio ciático: por medio de bolsas de agua caliente, diatermia, onda corta. Con los medicamentos conviene tener en cuenta no utilizarlos de modo indiscriminado. Podrán emplearse: antiinflamatorios del tipo de las prednisonas o prednisolonas a temporadas.
Las infiltraciones anestésicas en el trayecto del nervio y cerca del mismo: se comienza inyectando 3 ó 4 centímetros cúbicos con una solución de novocaína y se continúa inyectando suero fisiológico hasta un total de 150 cc en las proximidades del nervio. Asimismo las inyecciones epidurales resultan muy efectivas: se inyectan 10 cc de novocaína al 5 % seguido de una inyección lenta de 80 cc de suero fisiológico.
Ciática discal.
En estos últimos años se ha demostrado que la hernia discal representa la causa más frecuente de ciática.
Los cuerpos vertebrales están separados entre sí por un tejido cartilaginoso en forma de disco que recibe el nombre de disco intervertebraí. En el interior de la estructura de cada disco existe una masa f¡brocartilaginosa denominada núcleo pulposo.
La rotura del disco, sea por un mecanismo traumático o por una degeneración patológica, produce la salida del núcleo pulposo, el cual puede comprimir las raíces del nervio ciático, originando la ciática discal.
El cuadro clínico de la ciática discal es con frecuencia muy típico. Suele comenzar por un dolor brusco que se presenta en ocasión de un esfuerzo, de un movimiento súbito del tronco, o de una contracción enérgica de los músculos de la prensa abdominal ocasionada por la tos o por la defecación.
Es un dolor, corrientemente, intenso que el enfermo explica como si le hubieran clavado un puñal en los lomos o le hubieran mordido en esta región. El dolor persiste en un grado más o menos acusado, aunque, en algunos casos, desaparece, reapareciendo días o semanas después. Un nuevo esfuerzo o traumatismo de poca importancia pueden producir el incremento de los dolores. Es relativamente raro que el dolor se produzca inmediatamente en el trayecto del nervio ciático. En general se intercala un período más o menos largo —a veces de algunos años— entre el dolor inicial en los lomos y el dolor en el territorio del nervio ciático. Este último dolor no aparece hasta después de haberse sufrido varios ataques de lumbago.
En la ciática discal el malestar es muy característico, puesto que se propaga a lo largo del trayecto del nervio afectando la región de la nalga, la parte posterior del muslo y la rodilla, la parte externa o posterior de la pierna, el tobillo y el pie. Los esfuerzos, la tos y el estornudo acrecientan a menudo la dolencia. En numerosos casos, alrededor del 40 %, el curso de la enfermedad queda señalado por ataques repetidos en el trayecto ciático, con intervalos de completa normalidad, durante los cuales el paciente no siente ninguna molestia. En otros casos se produce únicamente disminución parcial del dolor sin que desr aparezcan completamente.
El signo de Lassegue —ya descrito— es positivo en la mayoría de casos. La localización del dolor puede orientar sobre dónde asienta la hernia discal, puesto que la raíz afectada depende de la altura del disco herniado.
A título puramente informativo, recordaremos que cuando está afectada la cuarta raíz lumbar, el dolor se prolonga hasta la parte interna de las piernas, mientras que si está atacada la quinta raíz lumbar el dolor se irradia a la parte interna del pie y al dedo gordo.
Los reflejos tendinosos del miembro inferior suelen estar alterados: el reflejo rotuliano muy raramente se afecta, en todo caso queda un poco disminuido indicando la participación de las raíces segunda, tercera y cuarta lumbar. La disminución o abolición del reflejo del tendón de Aquiles es típica de la hernia del quinto disco lumbar, la cual se produce en v’n 80 % de los casos mencionados.
El médico tiene otros medios para aclarar el diagnóstico: especialmente tiene interés la inyección de substancias de contraste en el liquido cefalorraquídeo. Disponiendo que se realicen en seguida radiografías del enfermo en posición de pie. En los casos de hernia discal el contraste puede quedar estacionado.
El tratamiento se orientará, en las fases iniciales, ordenando el reposo, que de ser absoluto y suficientemente prolongado, puede curar al paciente en un período de seis a ocho semanas. La repetición frecuente en un individuo de crisis de ciática con reposos que nada solucionen, ni mejoren, será preciso entonces acudir a la operación quirúrgica. Consistirá en extirpar el núcleo pulposo herniado. Y si la hernia es múltiple, en dos o tres discos, complementar el tratamiento con un injerto vertebral para estabilizar la región que ha sido operada.